-->
г. Смоленск,
ул. Ново - Московская, д. 2/8
ТЦ Зебра
г. Смоленск,
пр-кт Гагарина, д. 22
Я, субъект персональных данных _____________________________________________________,
(Ф. И. О.)
зарегистрирован/а __________________________________________________________________,
(адрес)
__________________________________________________________________________________,
(серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)
в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных» свободно, в своей воле и в своем интересе, а также подтверждая свою дееспособность даю согласие Индивидуальному предпринимателю Пынзиной Ольге Юрьевне, (далее – Оператора) ИНН 673000484774, на обработку на следующих условиях:
Данное Согласие дается на обработку персональных данных, как без использования средств автоматизации, так и с их использованием.
Согласие дается на обработку следующих моих персональных данных:
персональные данные, не являющиеся специальными или биометрическими: ФИО, контактный номер телефона, email
специальные категории персональных данных: нет.
биометрические персональные данные: нет.
Цель обработки персональных данных: Получение консультаций для заключения договора, обратная связь с работниками Оператора, ведение статистики
В ходе обработки над персональными данными будут совершены следующие действия: сбор, обработка, хранение и уничтожение персональных данных.
Следующие третьи лица обрабатывают предоставленные персональные данные по поручению Оператора: нет.
Персональные данные могут передаваться следующим третьим лицам: нет.
Данное согласие действует 10 лет.
Согласие может быть отозвано субъектом персональных данных или его представителем путем направления письменного заявления по адресу, указанному в начале текста настоящего Согласия.
|
«__» ________ 20__ г. |
_____________________ |
/ |
_____________________ |
|
|
Ф. И. О. |
|
Подпись |